Come Superare L’Insonnia

Il sonno è l’ipnotico più ecologico ed economico del mondo, è la via più naturale ed efficace per garantire non solo l’indispensabile apporto giornaliero di riposo e di ristoro, ma la stessa sopravvivenza. 

Ma che cosa succede quando il sonno perde il suo potere lenitivo e si diventa insonni in modo persistente? L’esperienza della notte senza riposo è frustrante e dolorosa. E dopo una notte insonne ci accompagna la stanchezza, siamo irritabili, poco lucidi e scarsamente reattivi e vigili.

La sofferenza soggettiva che l’insonnia provoca è così rilevante che la dimensione psicologica dell’insonnia ha fatto gravare questa patologia nell’orbita dei disturbi classificati nel DSM V. È infatti una patologia fortemente invalidante poiché ha ripercussioni importanti sulla sfera emotiva, cognitiva, personale e somatica di chi ne soffre. 

IL SONNO E L’INSONNIA

Il sonno è necessario per la sopravvivenza e per mantenere un buono stato di salute, uno dei benefici è il suo effetto ristoratore sulla capacità delle persone di funzionare normalmente durante il giorno. I bisogni individuali di sonno possono variare per individuo, solitamente da 6 a 10 ore al giorno. 

Il sonno è composto da differenti sottotipi e stadi, organizzati in una serie di cicli che si ripetono durante la notte. Non appena ci si addormenta, si passa dallo stadio di veglia W allo stadio 1 del sonno, caratterizzato da onde meno frequenti (3-7hrz) conosciute come attività theta. In questa fase si riscontrano un rilassamento dell’attività muscolare rispetto allo stato di veglia e un’iniziale manifestazione di movimenti oculari di tipo rotatorio di lieve entità. Lo stadio 1 ha una durata breve, perché si passa velocemente allo stadio 2, caratterizzato da frequenze miste e da formazioni caratteristiche di onde ad alta frequenza dette complessi-K. Nonostante lo stadio 2 costituisca circa il 50% del sonno dell’uomo, esso è poco rappresentato nella prima fase del sonno. All’inizio infatti si passa molto più velocemente al sonno profondo, caratterizzato dagli stadi 3 e 4, detti anche Delta Sleep, o sonno a onde lente (1/2-2hrz). Oltre a questi stadi (che definiscono il sonno non REM o NREM), c’è un’altra forma di sonno chiamato sonno REM caratterizzato da grande attività oculare di tipo rotatorio, sogni più vividi e corpo paralizzato. 

Riassumendo, il sonno è caratterizzato dal passaggio tra gli stadi 1, 2, 3, 4 (del sonno non REM o NREM) allo stadio REM, ogni 90-120 minuti e diverse volte per notte. 

I disturbi del sonno invece riguardano quei disturbi che influiscono sulla capacità di addormentarsi, di rimanere addormentati, di stare svegli o su comportamenti insoliti durante il sonno, come il sonnambulismo. L’insonnia nello specifico è un disturbo persistente, contraddistinto da un’alterazione del sonno tale da determinare conseguenze negative sul funzionamento psicofisico, sociale o lavorativo dell’individuo. Può manifestarsi in forma semplice (insonnia primaria) o associata a un’altra patologia di natura medica, neurologica o psichiatrica (insonnia secondaria).

I diversi tipi di insonnia sono:

• Insonnia iniziale o precoce, ossia la difficoltà a prendere sonno
• Insonnia di mantenimento, ossia la tendenza a svegliarsi frequentemente e a rimanere svegli 
• Insonnia tardiva, ossia la tendenza a svegliarsi molto presto al mattino

Per comprendere se effettivamente si soffre di insonnia, vengono verificati i seguenti criteri relativi alla difficoltà di addormentamento o alla qualità del sonno: 

• Quando ad addormentarsi ci si impiega più di 30 minuti
• Quando il risveglio precoce anticipa l’orario di più di 30 minuti
• Quando il disturbo del sonno si presenta per 3 o più notti a settimana e dura per 3 mesi o più

Come abbiamo anticipato, l’insonnia danneggia la salute e ha effetti negativi sulla qualità della vita. Tra le conseguenze dell’insonnia riportiamo sonnolenza e stanchezza, irritabilità e instabilità dell’umore, problemi di concentrazione, umore depresso, compromissione del funzionamento psicosociale e lavorativo, difficoltà nelle relazioni familiari. Per questo è ancora più importante capirne l’impatto e trattare il disturbo.

TRATTAMENTO DELL’INSONNIA

Le ricerche degli ultimi anni hanno evidenziato una crescente difficoltà nel diagnosticare l’insonnia come disturbo primario o conseguente ad un altro disturbo, soprattutto nei casi di ansia e disturbi dell’umore (es. depressione). In entrambi i casi il suo trattamento ha effetti positivi sia sul sonno che sull’eventuale patologia presente. Per quanto riguarda la cura, ad oggi si procede sia con l’uso di farmaci (Ipnoinducenti, generalmente benzodiazepine) sia con trattamenti non-farmacologici. Mentre i primi possono essere più indicati per la cura dell’insonnia occasionale o situazionale, i trattamenti non-farmacologici sono la terapia di scelta per l’insonnia cronica.

Secondo le attuali linee guida internazionali, tra i trattamenti di elezione e che hanno dimostrato maggiore efficacia vi è il Trattamento Cognitivo-Comportamentale (CBT-I – Cognitive-Behaviour Therapy for Insomnia), il quale da una parte interviene su alcune abitudini del sonno e dall’altra aiuta a disinnescare i pensieri negativi e disadattivi che generano e mantengono il disturbo.

I passi del trattamento sono:

• Psicoeducazione e igiene del sonno: in questa fase si aiuta il soggetto a comprendere quali sono i fattori che possono influenzare il sonno e mantenere l’insonnia. Comprende anche la spiegazione della fisiologia del sonno: le fasi, i ritmi circadiani e le eventuali differenze individuali. Vengono poi condivise le regole di igiene del sonno per migliorarne la qualità 
• La tecnica della restrizione del sonno: la restrizione del sonno è una tecnica comportamentale che consiste nel diminuire la quantità di tempo trascorsa a letto. Il fine è quello di modificare la comune ma dannosa risposta dell’insonne alla deprivazione di sonno, ovvero recuperare il sonno perso incrementando il numero di ore passate a letto
• Controllo dello stimolo: la tecnica consiste in una serie di istruzioni mirate a ristabilire un regolare ritmo sonno-veglia, ristabilire (o rinforzare) la funzione di stimolo discriminativo per l’addormentamento esercitata dal letto e dalla camera, estinguere (o indebolire) l’associazione tra queste variabili ambientali e attività che interferiscono o sono incompatibili con il sonno 
• Ristrutturazione cognitiva: con la compilazione del diario quotidiano si impara a identificare i pensieri disfunzionali che sono collegati al sonno e che generano ansia e apprensione, con l’aiuto del terapeuta poi si impara metterli in discussione e sostituirli con pensiero più utili. Il punto focale della terapia cognitiva sta infatti nel fatto che cambiando i nostri pensieri possiamo cambiare le nostre emozioni
• Tecniche di rilassamento: la pratica della Mindfulness, una forma di meditazione di consapevolezza la cui efficacia su diversi disturbi è ormai dimostrata, assume un ruolo importante per prevenire e risolvere i problemi del sonno

Vediamo nel dettaglio queste tipologie di interventi della CBT-I:

a)     Comportamentali

• Tecnica del Controllo degli Stimoli 

Seguendo i principi dell’apprendimento associativo, gli stimoli ambientali, temporali e mentali legati all’addormentamento sono “segnali” di veglia piuttosto che di sonno. La strategia terapeutica prevede quindi l’estinzione delle associazioni disfunzionali e l’instaurazione delle associazioni che favoriscano il sonno. Al fine di riassociare il dormire al letto, vengono condivise alcune regole: andare a dormire solo quando si ha sonno, alzarsi quando non si riesce a dormire, mantenere rituali pre-letto da associare al sonno. A tale scopo al paziente viene prescritto di: 1) andare a letto solo quando si ha sonno, 2) usare il letto solo per dormire (e non per altre attività come leggere, guardare la TV…), 3) alzarsi e andare in un’altra stanza se non ci si addormenta dopo 15 minuti, ritornando a letto solo quando assonnati, 4) ripetere la sequenza quando necessario nel corso della notte, 5) conservare un orario regolare di sveglia, 6) evitare il sonnellino pomeridiano

• Tecnica della Restrizione del Sonno

Si basa, attraverso il diario del sonno, sulla rilevazione del tempo di sonno di almeno una settimana. In questo modo si procede poi a ridurre il tempo trascorso a letto alla quantità solitamente dormita (ma non meno di 4 ore) e successivamente ad aumentarlo fino a ottimizzare il rapporto fra tempo a letto e tempo di sonno. L’obiettivo è quello di incrementare la spinta omeostatica al sonno riducendo le ore da trascorrere a letto 

b)     Cognitivi

• Terapia Cognitiva 

L’obiettivo è quello di modificare le convinzioni e le aspettative che alimentano il disturbo da insonnia attraverso la ristrutturazione cognitiva. In particolare, alcuni pensieri spesso catastrofici che le persone insonni fanno determinano risposte emotive negative come ansia, tristezza, rabbia, che a loro volta creano un circolo vizioso impedendo il sonno e alimentando l’insonnia.

• Tecnica del Controllo Cognitivo 

Il razionale di questa tecnica riguarda i pensieri e le preoccupazioni in quanto si cerca di rompere l’associazione tra la camera da letto/sonno e i pensieri caratterizzati da preoccupazioni o rimuginii. Si cerca di associare lo spazio e il tempo dedicati al sonno a pensieri rilassanti e piacevoli che favoriscono l’addormentamento

• Tecnica dell’Intenzione Paradossale 

Il sonno è un processo automatico e involontario. Nel momento in cui si cerca di porre un controllarlo, automaticamente di ottiene l’effetto opposto di inibirlo. Più c’è sforzo, intensione e attenzione al sonno, più questo viene inibito. In modo paradossale, quindi, la tecnica si tende a promuovere obiettivi legati alla veglia 

c)     Psicoeducazione al sonno e all’insonnia

La durata del sonno può variare da persona a persona, il bisogno di sonno varia inoltre con l’età. Molte persone che soffrono di insonnia pensano che bisognerebbe addormentarsi subito e non svegliarsi mai durante la notte, sono quindi in ansia quando non è così. In realtà, un buon dormitore generalmente impiega circa 30 minuti per prendere sonno e si sveglia più volte durante la notte.
In generale, dormire di meno non è problematico di per sé, ma se si dorme per più tempo un numero di ore minore a quello di cui si sente la necessità, il debito di sonno aumenta con effetti sul benessere psico-fisico. Pertanto, l’insonnia è un disturbo da non sottovalutare sia perché può favorire la comparsa di alcune patologie come malattie cardiovascolari, dismetaboliche (diabete e/o obesità) e patologie psichiatriche (depressione ed ansia), sia perché a volte l’insonnia indica patologie mediche o psichiatriche anche severe.

d)     Igiene del sonno 

Questa fase consiste nella modifica di abitudini e comportamenti in base a principi e regole razionali rispetto alla fisiologia del ciclo sonno veglia:

1. Regolarizzare gli orari di sonno e abolire i sonnellini diurni 
2. Estinguere i comportamenti disadattavi come l’assunzione prima di dormire di sostanze stimolanti (nicotina, caffeina o zuccheri) o deprimenti il sistema nervoso (alcol) 
3. Adottare comportamenti compatibili con il sonno (come fare attività fisica regolare) e migliorare l’ambiente di sonno

Tutte queste tecniche vengono integrate con lo scopo di:

• Migliorare la qualità del sonno 
• Limitare la sofferenza emotiva, cognitiva e sociale della veglia
• Ristabilire il senso di controllabilità su proprio sonno
• Eliminare abuso e dipendenza dagli ipnotici (non l’uso)

COSTRUTTI PSICOPATOLOGICI PRESENTI NELL’INSONNIA

Esistono poi meccanismi cognitivi, affettivi e comportamentali che creano una sorta di circolo vizioso in cui le preoccupazioni e le ruminazioni legate al non dormire e agli effetti di una notte insonne sul giorno dopo provocano un’attivazione del sistema nervoso che mantiene l’insonnia. Ugualmente, stesso effetto hanno anche le credenze irrealistiche sul sonno e sul bisogno di sonno.

In particolare, l’insonnia sarebbe sostenuta dai seguenti processi cognitivi:

1. Pensieri intrusivi spiacevoli ed eccessiva paura durante nel pre- addormentamento
2. Paure ed eccessive ruminazioni che scatenano arousal fisiologico/emotivo e stato ansioso
3. Conseguente restringimento del focus attentivo che porta a sovra-monitorare stimoli che minacciano il sonno sia interni come le sensazioni fisiche che esterni come quelli ambientali 
4. Gli individui sovrastimano l’entità del disturbo del sonno (di notte) e del deficit di performance (di giorno), incrementando lo stato di paura iniziale
5. Credenze erronee sul sonno e comportamenti di compenso come processi di mantenimento dell’insonnia

Inoltre, i tentativi di soluzione che le persone insonni solitamente mettono in atto per contrastare il disturbo sono controproducenti e alimentano l’insonnia: ad esempio fare i sonnellini pomeridiani o anticipare l’ora di addormentamento. Ugualmente, risultano fondamentali per alterare o meno il sonno anche le abitudini di vita che riguardano l’orario in cui ci si mette a letto, l’uso di alcolici o caffeina, l’alimentazione o l’attività fisica.

Bibliografia minima sull’insonnia

• American Psychiatric Association (2014). DSM – 5 Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali. Raffaello Cortina Editor
• Bootzin, R. R. Stimulus control treatment for insomnia. In APA 80th Annual Convention, Honolulu, HI, September 2-8, 1972.
• Edinger Jack D., Carney Colleen E. Overcoming Insomnia. A Cognitive-Behavioral Therapy Approach, Therapist Guide. Oxford
• Edinger et al. (2009). Cognitive Behavioral Therapy for Patients with Primary Insomnia or Insomnia Associated predominantly with Mixed Psychiatric disorders: a randomized clinical trial. Sleep. 2009 Apr;32(4):499-510. 
• Espie C. A. Superare l’insonnia. Edizione italiana a cura di Laura Palagini. Erickson, 2018
• Espie, C. A., & Lindsay, W. R. (1985). Paradoxical intention in the treatment of chronic insomnia: Six case studies illustrating variability in therapeutic response. Behaviour research and therapy, 23(6), 703-709.
• Jungquist Carla , Smith Michael T. , Donn, Ph.D. Posner (2005) Cognitive Behavioral Treatment Of Insomnia: A Session-By-Session Guide. Sringer
• Morin, C. M. (1993). Insomnia: Psychological assessment and management (Vol. 104, pp. 205-207). D. H. Barlow (Ed.). New York: Guilford Press.
• Schutte-Rodin S, Broch L, Buysse D, Dorsey C, Sateia M. Clinical guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults. J Clin Sleep Med. 2008 4(5):487-504

Articolo Scritto dalla dott.ssa Pamela Ciociola psicologa presso la sede di Legnano