Il disturbo narcisistico di personalità visto secondo la Schema Therapy

Il disturbo narcisistico di personalità

I disturbi di personalità possono essere definiti dei malfunzionamenti della personalità di tipo pervasivo che possono danneggiare il funzionamento della persona in diverse aree di vita (identità, relazioni, lavoro). In campo psichiatrico i disturbi di personalità sono stati tradizionalmente definiti come categorie diagnostiche associati a sindromi cliniche qualitativamente distinte (secondo un orientamento psichiatrico più recente i disturbi di personalità sono concettualizzati in termini dimensionali come varianti disfunzionali di tratti della personalità umana lungo un gradiente continuo da disadattavo a normale).

Caratteristiche del disturbo narcisistico di personalità

Secondo il DSM5, il manuale in cui sono classificati i disturbi mentali, per poter fare diagnosi di disturbo narcisistico di personalità sono necessarie almeno 5 delle seguenti caratteristiche:

1. Ha un senso grandioso di sé.
2. È frequentemente occupato da fantasie di successo illimitato, potere, gloria, bellezza o amore ideale.
3. Crede di essere speciale e unico e che può essere compreso solamente da altre persone speciali o persone con status elevato.
4. Ha bisogno di ammirazione eccessiva.
5. Si aspetta di essere sempre trattato in modo speciale.
6. Tende a sfruttare le altre persone per raggiungere i propri obiettivi.
7. Mostra deficit di empatia: fatica a riconoscere o identificare i sentimenti e i bisogni degli altri.
8. È spesso invidioso degli altri o crede che gli altri siano invidiosi di lui.
9. Si mostra arrogante nei confronti degli altri.

La Schema Therapy

La schema therapy è un modello teorico ed un approccio terapeutico che nasce dall’integrazione della terapia cognitivo comportamentale (CBT), la teoria dell’attaccamento, la teoria costruttivista, la scuola psicoanalitica e della gestalt. È stata sviluppata da Jeffrey Young e colleghi tra il 1990 ed il 1999 ed è particolarmente indicata nel trattamento dei disturbi di personalità, dei tratti di personalità problematici e dei disturbi psicologici cronici (ad esempio ansia e depressione ricorrenti).

In particolare, è incentrata a identificare e modificare gli “schemi maladattivi precoci” che caratterizzano, in particolare, le persone con disturbi di personalità. Obbiettivo del terapeuta che utilizza la schema therapy è ricostruire come si sono originati questi schemi a partire dall’infanzia ed aiutare il paziente ad analizzarli e comprenderli in modo che quest’ultimo possa distanziarsi dai propri tratti di personalità problematici e successivamente modificarli. Per raggiungere questo obbiettivo la schema therapy utilizza tecniche cognitive, emotive comportamentali e interpersonali.

Gli schemi maladattivi precoci

In ambito psicologico uno schema può essere definito un modo di organizzare la realtà e le informazioni: è una sorta di filtro che ci aiuta a rendere più prevedibile il mondo. Uno schema può essere positivo o negativo.

Secondo Young alcuni schemi negativi sviluppati in età precoce sono legati allo sviluppo di tratti di personalità problematici, disturbi di personalità e disturbi psicologici cronici. Young ha definito questi schemi: schemi maladattivi precoci” (SMP).

Per Young gli SMP (tabella 1) sono dei concetti formati da ricordi, pensieri, emozioni e sensazioni somatiche originatesi nell’infanzia e che perdurano nella vita adulta.

Schemi maladattivi del disturbo narcisistico di personalità

Nel caso del disturbo narcisistico di personalità gli schemi maladattivi presenti con più frequenza sono:

• Deprivazione emotiva
• Inadeguatezza
• Pretese

Sono spesso presenti anche

• Autocontrollo insufficiente
• Sfiducia/abuso
• Sottomissione
• Esclusione Sociale

All’origine degli schemi tipici del disturbo narcisistico di personalità sono spesso associati i contesti e i comportamenti genitoriali descritti di seguito.

La persona con disturbo narcisistico di personalità fa fatica a dare e ricevere amore in maniera autentica perché spesso a sua volta non lo ha ricevuto da bambino. Era spesso un bambino solo che ha ricevuto poco amore, i genitori potevano essere poco presenti od erano incapaci di essergli emotivamente ed empaticamente vicini (deprivazione emotiva). Talvolta erano bambini a cui venivano date poche regole, venivano accontentati in tutto (dal punto di vista materiale) e a cui veniva permesso di maltrattare gli altri (all’origine dello schema pretese ed autocontrollo in sufficiente).

Disturbo che deriva da bambini

Talvolta erano bambini che si sentivano apprezzati solo se avessero potuto sentirsi fonte di orgoglio per i genitori (all’origine dello schema di inadeguatezza), non avrebbero sperimentato mai la sensazione di sentirsi amati incondizionatamente ma potevano imparare che per essere amati dovevano fare i bravi, andare bene a scuola etc. Si sentivano speciali più che amati. Se non soddisfavano certi standard genitoriali si sentivano ignorati e considerati privi di valore. Erano genitori che davano importanza alle apparenze trascurando la felicità dei figli e la costruzione di un rapporto intimo. Questi bambini non riuscivano a costruire un senso di autostima stabile.

Molte delle persone che sviluppano un disturbo narcisistico di personalità hanno subito da bambini una qualche forma di maltrattamento o manipolazione. Alcuni sono stati abusati sessualmente da uno dei genitori, alti manipolati affinché assumessero il ruolo di genitore sostitutivo, altri ancora costretti a soddisfare indirettamente i bisogni di realizzazione in ambito lavorativo, sociale ed economico. Chi presenta questo disturbo si è spesso dovuto confrontare con modelli genitoriali confusi. Se da un lato riceveva tante attenzioni, lodi ed ammirazione e perciò aveva l’impressione di essere amato, dall’altro alcuni dei suoi bisogni fondamentali rimanevano insoddisfatti, non era coccolato, non riceveva baci e abbracci, non si sentiva desiderato né capito. Ciò che hanno ricevuto dai genitori era ammirazione più che amore autentico.

Domini degli Schemi	Schemi
Distacco e Rifiuto	Abbandono/instabilità Sfiducia/abuso Deprivazione emotiva Inadeguatezza/vergogna Esclusione sociale/alienazione
Mancanza di autonomia e abilità	Dipendenza/incompetenza Vulnerabilità al pericolo o alle malattie Invischiamento/sé poco sviluppato Fallimento
Mancanza di regole	Pretese/grandiosità Autocontrollo o autodisciplina insufficienti
Eccessiva attenzione ai bisogni degli altri	Sottomissione (condizionato) Autosacrificio (condizionato) Ricerca di approvazione o riconoscimento (condizionato)
Ipercontrollo ed Inibizione	Negatività/pessimismo Inibizione emotiva (condizionato) Standard severi/ Ipercriticismo (condizionato)   Punizione

Il concetto di mode

La schema therapy introduce anche il concetto di mode che è uno degli aspetti più complessi e, a mio parere, più interessanti di tale approccio. Le mode comprendono sia gli stati emotivi sia le risposte di coping (adattive o maladattive) di cui tutti facciamo esperienza.

Gli stili di coping sono dei comportamenti che si sviluppano nelle prime fasi di vita e possono essere definite dei comportamenti che aiutano ad evitare l’intenso carico emotivo che consegue all’attivazione degli schemi.

Young e I suoi collaboratori hanno notato, lavorando con pazienti con disturbi di personalità, che spesso schemi e meccanismi di coping tendono a raggrupparsi in parti diverse di sé. La schema therapy, per cui, considera la personalità non univoca ma distinta in parti e ha dato a queste parti il nome di mode.

Mode della schema therapy

Esistono 10 mode secondo la schema therapy: alcuni mode sono più legati agli schemi e sono associati ed emozioni molto negative altri sono più legati ai coping.

I mode più tipici del disturbo narcisistico sono:

• Mode Bambino Solo
• Mode Presuntuoso
• Mode Consolatore distaccato

Mode Bambino Solo

Possiamo definire questo mode la parte fragile, bambina, della persona con disturbo narcisistico di personalità (DNP). Quando è attivo queste mode la persona con DNP si sente come un bambino solo che viene apprezzato solo per la sua capacità di essere fonte di orgoglio per i suoi genitori, anche se, nella maggior parte dei casi non si rende conto di ciò che prova. Chi si sente in questo mode prova solitudine perché i suoi bisogni emotivi più importanti sono rimasti insoddisfatti.

Quando le mode sono attive le persone si sentono non degne di amore, poco amate e poco amabili.

Sentono talvolta che i risultati raggiunti sono superiori alle proprie capacità, come se non li meritassero e siano dovuti alla fortuna. Perciò nel profondo sentono di non riuscire a soddisfare le aspettative che gli altri nutrono nei loro confronti. Non si sentono all’altezza di standard così elevati ancora per molto, sentono una sensazione di costante pericolo: nelle situazioni in cui mettono in atto dei comportamenti con l’obbiettivo di essere apprezzati e stimati si sentono sempre sul punto di crollare. Chi ha il disturbo narcisistico pensa che essere normali sia in contrapposizione all’essere speciale. Per queste persone sentirsi normali è una sensazione terribile, hanno di sé stessi una visione dicotomica o sono al massimo dello splendore o non sono niente. Questo scaturisce dall’approvazione condizionata che hanno ricevuto durante l’infanzia. A questi pazienti è stato mandato un messaggio preciso: chi è nella media, chi è normale è destinato ad essere ignorato e rifiutato, chi non è speciale non riceve amore.

Di solito questo mode si attiva quando il paziente perde una fonte di approvazione: o uno status speciale: la sua impresa fallisce, viene licenziato, il coniuge o il partner lo lascia, perde una competizione sportiva, qualcuno ottiene risultati migliori dei suoi etc.

Quando ciò accade il paziente tenta di passare rapidamente ad uno dei suoi altri mode (Presuntuoso o consolatore distaccato) nel tentativo di disattivare il Bambino solo e non sentire il dolore.

Mode Presuntuoso

Questo mode può essere definito un un meccanismo di coping di ipercompensazione che ha l’obbiettivo di non far sentire le emozioni dolorose legate all’attivazione degli schemi di deprivazione emotiva ed inadeguatezza.

E’ un mode che si attiva quando la persona è in relazione con gli altri e quando è attivo (quasi sempre) si comporta in modo presuntuoso e prepotente, cerca prestigio ed ammirazione. Quando questo mode è attivo la persona con DNP si sente superiore, diventa molto critica nei confronti degli altri, può adottare comportamenti aggressivi. Si arrabbia e si vendica di fronte ad un torto subito, si mette in competizione e cerca di avere sempre ragione. Questo è quello che mostra esternamente ma dentro si sente inferiore ed umiliata.

Questo mode può manifestarsi anche quando la persona adotta comportamenti finalizzati ad evitare l’intimità e la vulnerabilità.

Quando il mode è attivo la persona è completamente concentrata su di sé, si sente speciale (si attiva lo schema Pretese) e meritevole di un trattamento speciale, non si cura degli altri, non mostra empatia e cerca di manipolare gli altri in maniera tale da soddisfare i propri desideri.

È importante sottolineare che il disturbo narcisistico si presenta in diverse forme, si parla di “un continuum di narcisismo” per cui il disturbo si può classificare da relativamente benigno a maligno, ad una estremità i pazienti sono sociopatici all’altra sono concentrati su se stessi ma con alcune persone possono avere un atteggiamento affettuoso ed empatico. Alcune persone possono quindi avere un disturbo narcisistico di maggiore gravità altri più lieve.

Alcuni pazienti sono dei narcisisti nascosti: hanno tutti i mode del disturbo narcisistico ma il mode Presuntuoso si attiva nella fantasia piuttosto che nella realtà.

Il Mode Consolatore Distaccato

Quando la persona che soffre di DSP è sola e non può ricevere ammirazione da nessuno tende ad attivare il mode consolatore distaccato. L’obbiettivo di questo mode è bloccare le emozioni per cui si impegna in attività che non gli fanno sentire le proprie sensazioni e lo distraggono. Quando la persona è da sola e può attivarsi il bambino solo e poiché non c’è nessuno che può ammirarlo e celebrarlo si sente vuoto, annoiato e depresso ed il consolatore distaccato è il mode che si attiva per non sentire il dolore del bambino solo.

Il consolatore è un mode di evitamento, può manifestarsi con diversi comportamenti: in genere la persona intraprende attività stimolanti di cui non riesce a fare a meno e che intraprende in maniera ossessiva.  Queste attività variano da persona a persona ma hanno la caratteristica di essere emotivamente stimolanti; alcuni esempi possono essere eccessiva dedizione al lavoro, gioco d’azzardo, scommesse, speculazioni in borsa, sesso con partner occasionali, sport estremi, utilizzo di materiale pornografico e sesso virtuale, assunzione di sostanze stupefacenti.

Alcune persone si dedicano ad attività calmanti più che stimolanti: giocano a computer, mangiano in maniera eccessiva, guardano la tv o si divertono a fantasticare. In questo modi si distraggano dall’attivazione degli schemi di deprivazione emotiva ed inadeguatezza ed evitano l’attivazione del mode bambino solo. Questi sono dei meccanismi di difesa che si attivano per non far sentire la persona sola, vuota ed inutile.

Come si struttura il trattamento Schema Therapy

In genere il trattamento Schema Therapy si sviluppa in due fasi: Assessment e psicoeducazione e cambiamento.

Fase di assessment

Nella fase di assessment il terapeuta aiuta il paziente ad identificare gli schemi e ricostruirne l’origine. Il paziente inizia a familiarizzare con schemi e meccanismi di coping a conoscere un pò meglio la sua personalità e a capire come e perché si è strutturata in un certo modo. In questa fase si raccoglie la storia del paziente, si possono utilizzare dei questionari, tecniche immaginative ed esercizi di automonitoraggio. Il terapeuta condivide col paziente il suo funzionamento secondo la schema therapy e si programma la fase successiva ovvero quella del cambiamento.

Fase di cambiamento

In questa fase si lavora sul modificare gli schemi, sugli stili di coping disfunzionali o direttamente sui mode. Possono essere utilizzate tecniche cognitive, immaginative, comportamentali ed inoltre si lavora sulla relazione terapeutica.