Il pilastro della terapia: l’alleanza terapeutica

Il concetto di alleanza terapeutica fa riferimento alla relazione collaborativa tra il terapeuta e il paziente: questa alleanza si sviluppa attraverso la fiducia reciproca, l’empatia e la condivisione di obiettivi terapeutici.

L’intento dell’alleanza terapeutica è quello di creare un ambiente sicuro e di sostegno all’interno del quale il paziente si senta a suo agio nel condividere pensieri, sentimenti e preoccupazioni. Il terapeuta, a sua volta, si impegna a fornire ascolto attento, comprensione empatica e sostegno senza giudizio.

Alleanza terapeutica e successo della terapia

Una solida alleanza terapeutica è essenziale per il successo della terapia, poiché favorisce l’apertura e la collaborazione tra terapeuta e paziente, oltre che facilitare il processo di cambiamento e il raggiungimento degli obiettivi terapeutici concordati. È importante sottolineare che l’alleanza terapeutica non significa necessariamente che terapeuta e cliente siano d’accordo su tutto: al contrario, può includere anche la capacità di affrontare e risolvere eventuali divergenze o conflitti che possono emergere durante il percorso terapeutico.

Da manuale, l’alleanza terapeutica, in psicologia, si riferisce alla qualità della relazione tra il terapeuta e il paziente durante il processo di terapia. Si tratta di una collaborazione basata sulla fiducia, sulla comprensione e sulla condivisione degli obiettivi terapeutici (Baier et al, 2020).

Il professionista ha un ruolo fondamentale nella creazione e nel mantenimento dell’alleanza terapeutica, attraverso la costruzione di un ambiente sicuro e accogliente in cui il paziente si senta a suo agio nel condividere esperienze, emozioni e pensieri.

Cosa deve fare il terapeuta?

Secondo Bordin (1994), per creare un’alleanza terapeutica solida, il terapeuta dovrebbe:

• mostrare empatia, comprensione e rispetto nei confronti del paziente
• ascoltare attivamente e mostrare un interesse genuino per la storia e le sfide del paziente
• comunicare in modo trasparente, stabilendo aspettative chiare e fornendo orientamento al paziente sul processo terapeutico
• lavorare insieme al paziente per concordare obiettivi terapeutici realistici e significativi, favorendo un senso di collaborazione e di responsabilità condivisa.

Una volta stabilita, il terapeuta ha tra i suoi compiti anche quello di evitare una possibile rottura dell’alleanza terapeutica nel corso della relazione. Questo richiede una costante attenzione alle dinamiche relazionali, alla comunicazione aperta e al mantenimento di un ambiente di rispetto reciproco. Per questo motivo, il terapeuta dovrebbe essere consapevole dei propri pregiudizi e delle proprie reazioni emotive, lavorando attivamente per evitare che queste possano influenzare negativamente l’alleanza terapeutica (Geller & Porges, 2014).

Vale la pena sottolineare anche la differenza tra alleanza terapeutica e alleanza diagnostica. La seconda è tipica del processo psicodiagnostico e si può definire come l’intento comune di paziente e professionista nel riconoscere e comprendere la condizione o la problematica del paziente. Si tratta quindi di un costrutto che ha una durata limitata al momento della diagnosi psicologica. L’alleanza terapeutica, al contrario, deve permanere per tutta la durata del percorso.

L’alleanza terapeutica secondo vari approcci

L’alleanza terapeutica è un concetto studiato in diversi approcci in psicologia. Alcuni dei riferimenti teorici più noti che hanno contribuito a definire e a comprendere l’alleanza terapeutica includono Lingiardi e Williams (2017), i quali hanno esplorato l’importanza dell’alleanza terapeutica nella creazione di un ambiente terapeutico sicuro e collaborativo.

Gli studi di Liotti(2004), invece, si sono concentrati sulla comprensione delle rotture e delle risoluzioni dell’alleanza terapeutica. Egli suggerisce che le rotture possono essere viste come opportunità per affrontare e risolvere i conflitti relazionali, migliorando così l’alleanza complessiva. 

Infine, Safran e Muran (2000) hanno proposto una guida pratica per la negoziazione e il mantenimento dell’alleanza terapeutica nella terapia relazionale, esplorando l’importanza della reciprocità, dell’empatia e della comprensione tra terapeuta e paziente.

Costruire l’alleanza terapeutica con il paziente

Tra i fattori che possono contribuire alla costruzione di un’alleanza terapeutica efficace troviamo: 

• empatia: la capacità del terapeuta di comprendere e condividere le emozioni e le esperienze del paziente è fondamentale per stabilire un legame di fiducia e far sentire il paziente compreso e supportato
• accettazione: il terapeuta deve accettare il paziente senza giudizio, rispettando la sua unicità e le sue esperienze, per creare un ambiente sicuro in cui il paziente si senta libero di esplorare e condividere pensieri ed emozioni
• autenticità e genuinità nell’approccio: mostrare al paziente la propria sincerità e disponibilità a essere aperto e onesto può favorire la fiducia reciproca e la trasparenza nella relazione terapeutica
• collaborazione tra terapeuta e paziente: coinvolgere attivamente il paziente nella pianificazione e nella presa di decisioni riguardanti la terapia, può creare un senso di responsabilità condivisa
• chiarezza sulle aspettative reciproche riguardo alla terapia: è importante concordare obiettivi terapeutici, regole e limiti della terapia stessa
• timing dell’alleanza terapeutica: alcuni pazienti potrebbero richiedere più tempo per sviluppare fiducia e aprirsi, mentre altri potrebbero essere più pronti a impegnarsi sin dalle prime sessioni. Il terapeuta dovrebbe essere attento a rispettare il ritmo del paziente e adattare il suo approccio di conseguenza.

Ostacoli di questa alleanza

La costruzione dell’alleanza terapeutica può essere anche ostacolata da alcuni fattori:

• mancanza di fiducia da parte del paziente, per esempio a causa di esperienze di terapia negative vissute in passato 
• mancanza di empatia o comprensione da parte del terapeuta, che potrebbe creare distanza emotiva 
• contratti impliciti non rispettati
• mancanza di coerenza del terapeuta nel suo comportamento o nei suoi discorsi, che potrebbe generare confusione e sfiducia nel paziente
• barriere culturali o linguistiche e difficoltà nella comunicazione e nell’instaurare una relazione di fiducia.

Il terapeuta e la costruzione dell’alleanza con il paziente

Le caratteristiche e le capacità individuali del terapeuta possono influire significativamente sulla costruzione dell’alleanza terapeutica. Oltre alle già citate empatia e genuinità, anche la capacità di comunicazione riveste un ruolo importante: un terapeuta con buone capacità comunicative e di ascolto attivo può facilitare la comprensione reciproca e la condivisione delle esperienze. 

Oltre a questo, anche la sensibilità alle differenze culturali e alle prospettive individuali risulta essenziale per lavorare con pazienti provenienti da contesti culturali differenti. Un terapeuta che è consapevole e rispettoso delle diversità culturali può creare un ambiente inclusivo in cui il paziente si sente compreso e accettato.

Anche la competenza tecnica e professionale del terapeuta è importante per stimolare la fiducia del paziente. Un professionista competente dimostra una solida conoscenza della teoria e delle tecniche terapeutiche, nonché una buona capacità di applicarle in modo appropriato alle esigenze del paziente. 

Nella pratica clinica, essere flessibili e adattabiliè importante per rispondere alle esigenze e alle preferenze del paziente: un terapeuta disposto a modificare l’approccio terapeutico in base alle specifiche circostanze e alle richieste del paziente può costruire con più probabilità un’alleanza solida. 

Ristabilire l’alleanza terapeutica

La rottura dell’alleanza terapeutica può essere determinata da una serie di fattori che influenzano la relazione tra terapeuta e paziente. 

Tra i fattori che possono provocare la rottura dell’alleanza terapeutica troviamo:

• mancanza di fiducia, che sorge, per esempio, se il paziente percepisce il terapeuta come giudicante o poco empatico;
• comunicazione inefficace, dalla quale potrebbero nascere fraintendimenti e frustrazioni;
• aspettative non allineate riguardo agli obiettivi della terapia possono creare tensione. Se il paziente desidera un tipo di intervento diverso da quello proposto dal terapeuta, si può generare un conflitto che mina la collaborazione;
• resistenza del paziente a esplorare certi argomenti o emozioni, che può essere vista come una forma di difesa contro il dolore o l’ansia.

Possiamo suddividere le rotture in momentanee, nelle quali si verifica un malinteso o un conflitto temporaneo che può essere risolto attraverso un dialogo aperto, oppure rotture più profonde, in cui il paziente decide di interrompere la terapia, spesso a causa di una serie di esperienze negative o della sensazione che il terapeuta non soddisfi le proprie esigenze.

Più nello specifico, vi sono diversi tipi di rotture dell’alleanza terapeutica:

• rottura emotiva, quando il paziente si sente trascurato o non compreso dal terapeuta. Questo può far venire meno l’empatia nella relazione;
• rottura di fiducia, quando il terapeuta viola la fiducia del paziente, per esempio rivelando informazioni personali senza il suo consenso o non mantenendo la riservatezza;
• rottura dei confini terapeutici, quando il terapeuta supera i confini professionali o viola le regole etiche stabilite con comportamenti inappropriati o non professionali;
• rottura della comunicazione, quando la comunicazione tra terapeuta e paziente è inefficace o interrotta a causa di mancanza di chiarezza, fraintendimenti o ascolto attivo.

È importante sottolineare che ristabilire nel tempo l’alleanza terapeutica è possibile, grazie al lavoro e all’impegno di entrambe le parti. 

Come ricostruire l’alleanza?

Le strategie che un terapeuta può utilizzare per ristabilire l’alleanza terapeutica con il paziente sono diverse. È importante tenere sempre in considerazione che i casi clinici sono unici e richiedono approcci personalizzati, adatti alle esigenze e alle preferenze del paziente. 
Eccone alcune:

• esplorare e validare le emozioni del paziente, facendolo sentire accolto: “mi rendo conto che ti sei sentito trascurato durante la nostra ultima sessione e mi dispiace che tu abbia avuto questa esperienza. Vorrei ascoltare di più su come ti sei sentito e come posso aiutarti”;
• chiedere feedback e accogliere i dubbi del paziente, incoraggiandolo a condividere dubbi o preoccupazioni sulla relazione: “mi piacerebbe sentire il tuo feedback sulla nostra relazione terapeutica. C’è qualcosa che ti disturba o che ti piacerebbe che facessi diversamente”;
• riconoscere e correggere errori passati: se il terapeuta ha violato i confini terapeutici, è importante riconoscerli e affrontarli apertamente con il paziente. Per esempio, potrebbe dire: “mi sono reso conto di aver violato la tua privacy durante la nostra ultima sessione e mi scuso sinceramente per questo. Voglio assicurarti che prenderò misure per garantire che non accada di nuovo”;
• rafforzare la comunicazione attraverso l’ascolto attivo, la chiarezza e l’uso di linguaggio non giudicante. Per esempio, potrebbe dire: “voglio assicurarmi di essere davvero presente durante le nostre sessioni e di ascoltarti attentamente. Se hai difficoltà a comunicare qualcosa, ti prego di farmelo sapere in modo che possiamo affrontarlo insieme”. A volte, anche dare del tu ai pazienti può contribuire significativamente a rafforzare l’alleanza terapeutica, poiché facilita una comunicazione più diretta e personale, promuovendo un clima di fiducia e apertura che è essenziale per il successo del percorso terapeutico;
• collaborare sulle aspettative reciproche e gli obiettivi della terapia. Per esempio, il terapeuta potrebbe dire: “sarebbe utile se potessimo discutere insieme delle tue aspettative per la terapia e stabilire degli obiettivi che vogliamo raggiungere. In questo modo, saremo entrambi sulla stessa pagina e potremo lavorare insieme in modo più efficace”;
• offrire sostegno e incoraggiamento al paziente, elogiandone i progressi e fornendo supporto emotivo, incoraggiandone l’autonomia. Per esempio: “vorrei farti i complimenti per l’impegno che hai dimostrato nel lavoro che stiamo facendo. Sono qui per sostenerti e incoraggiarti nel tuo percorso di guarigione”;

Alleanza terapeutica ed esito della terapia

L’alleanza terapeutica ha un impatto significativo sull’esito della terapia, influenzando vari aspetti del processo terapeutico. 

A livello teorico, la letteratura (Prusinski, 2022) suggerisce che una forte alleanza tra terapeuta e paziente è correlata a risultati migliori in termini di riduzione dei sintomi e miglioramento del benessere psicologico. 

Questo concetto è sostenuto da vari modelli teorici, tra cui quello di Bordin(1979), che definisce l’alleanza come composta da tre elementi principali: obiettivi condivisi, compiti concordati e una relazione interpersonale positiva. La sua teoria sottolinea come l’alleanza possa fungere da fattore mediatorio, facilitando l’impegno del paziente nel processo terapeutico e aumentando la motivazione a esplorare e affrontare le difficoltà.

Allenza forte uguale a maggiori risultati
Nella pratica clinica, numerosi studi empirici (Ardito & Rabellino, 2011; Wampold & Fluckiger, 2023) hanno dimostrato che le terapie caratterizzate da un’alleanza forte tendono a generare risultati migliori. 

Inoltre, un’alleanza terapeutica positiva contribuisce a creare un ambiente sicuro e di supporto, in cui il paziente si sente accolto e compreso (Sagui-Henson et al., 2022). Questa dimensione relazionale è cruciale, specialmente in contesti terapeutici in cui i pazienti affrontano esperienze dolorose o vulnerabili. 

La fiducia che si sviluppa in una buona alleanza può ridurre l’ansia e la resistenza, permettendo al paziente di esplorare aree di vita che altrimenti potrebbero risultare troppo difficili da affrontare.

L’alleanza terapeutica rappresenta quindi non solo un elemento fondamentale nel processo terapeutico, ma è anche un predittore chiave del suo esito. La sua influenza si manifesta sia a livello teorico che pratico, rendendo essenziale per i professionisti della salute mentale coltivare e mantenere una relazione di alleanza forte con i propri pazienti.