LA SINDROME PRE-SUICIDARIA

“Il suicidio dimostra che ci sono nella vita mali più grandi della morte”

Francesco Ortesano –

La possibilità di identificare una definita “Sindrome Pre-Suicidaria” (SPS) riveste un’importanza cruciale sul piano clinico e sociale, poiché consente l’intervento specialistico sui sintomi prodromici dei tentativi di suicidio, rappresentando a tutti gli effetti un intervento preventivo ed un trattamento precoce in grado di incidere positivamente sui campanelli di allarme e scongiurare il passaggio all’agito.

Il primo aspetto da considerare consiste nella non esigua difficoltà di un’accurata diagnosi differenziale, cioè nel tentativo di discriminare ciò in cui consiste la SPS dalle caratteristiche più generali della sindrome depressiva o di alcuni disturbi di personalità o di altre condizioni acute come ad esempio le psicosi. Ringel E. (1969) ha identificato una triade sintomatologica specifica della Sindrome Pre-Suicidaria, descrivendola come la compresenza dei seguenti sintomi:

• Un crescente restringimento del campo di coscienza, dell’affettività e delle relazioni interpersonali;
• L’inibizione dell’aggressività e l’aggressività autodiretta;
• L’ideazione suicidaria.

Tale concettualizzazione è tuttavia stata aspramente criticata in quanto troppo direttamente ascrivibile ai Disturbi di Personalità Schizoide e Paranoide, specie se con sfondo depressivo, e solo debolmente collegata ai Disturbi dell’Umore e ai Disturbi Psicotici.

Una categorizzazione che appare utile è quella che distingua tra SPS Cronica e SPS Acuta: nel primo caso ci si riferisce ad una disposizione caratteriale sulla quale possono incidere fattori ambientali (difficoltà sociali e famigliari) quali precipitanti, mentre nel secondo caso si intendono quelle condizioni caratterizzate da comportamenti specifici come il verbalizzare l’intenzionalità suicidaria e/o autolesiva ed altre modificazioni del comportamento. In questo contesto si situa anche la triade sintomatologica descritta da Ringel. 

L’IDEAZIONE PRE-SUICIDARIA: UNO SGUARDO AI PENSIERI

Sovente l’individuo che precipita in questo genere di condizioni morbose manifesta a livello interiore una focalizzazione cognitiva su alcuni contenuti caratteristici coerenti con il proprio tono dell’umore (si parla infatti di “Mood Congruity Effect”, cioè di effetto di congruità con l’umore), che è di carattere depressivo: il soggetto infatti ricerca attivamente all’interno della propria fantasia immagini e sequenze di eventi che hanno come tema quello della morte, del suicidio o dell’agito autolesivo; analogamente, i ricordi che verranno attivamente selezionati o che spontaneamente sorgeranno all’interno del campo di coscienza avranno le medesime caratteristiche; questa modalità di pensiero rinforza, come all’interno di un circolo vizioso, un’affettività connotata in chiave depressiva e cioè costituita da sentimenti di angoscia, disperazione, rassegnazione, vuoto e tristezza.

Secondo Beck (1967; 1976; 1979) alla base dell’ideazione suicidaria a carattere depressivo si trovano alcuni importanti pensieri disfunzionali. Secondo questo autore i sentimenti ed i pensieri di un individuo sono in larga parte determinati dal modo in cui esso struttura il mondo. Il modello cognitivo della depressione, e di conseguenza il corrispettivo approccio terapeutico, utilizza tre concetti esplicativi di natura psicologica in merito alla Depressione:

1. La triade cognitiva è rappresentata dalla rappresentazione negativa che il paziente ha di sé, dalla sua tendenza ad interpretare le situazioni presenti in chiave pessimistica ed una visione negativa del futuro;
2. L’organizzazione strutturale del pensiero depressivo, cioè la matrice degli schemi con i quali l’individuo struttura e valuta la propria esperienza, trasforma le informazioni proveniente dall’ambiente esterno e dal mondo interno in pensieri e codifica gli stimoli propriocettivi e sensoriali in generale: in definitiva, il modo in cui attribuisce significato alla propria esperienza;
3. Le distorsioni cognitive, cioè degli errori sistematici che l’individuo depresso compie nei propri processi di pensiero: deduzione arbitraria, astrazione selettiva, generalizzazione, ingigantire o minimizzare, autoriferimento, pensiero assolutistico, pensiero dicotomico.

LA CRISI

Esistono circostanze nella vita di ogni individuo che si connotano come particolarmente stressanti e che pertanto rappresentano dei veri e propri fattori di rischio, in un’ottica bio-psico-sociale, che possono contribuire significativamente allo scompenso psicologico in chiave depressiva (ma non solo) – cioè al peggioramento dello stato di salute psico-fisico – in quanto si configurano come un vero e proprio momento di crisi personale ed esistenziale, che spesso sancisce la fine di un’epoca della propria vita ed il conseguente inizio di un’altra. Naturalmente l’idea di “epoche” o “fasi” di vita differenti è puramente astratta ed arbitraria (a differenza delle fasi di sviluppo biologico, connesse alla maturazione fisica dell’organismo), pertanto ciascuno può vivere come critica una circostanza piuttosto che un’altra e due persone diverse di fronte ai medesimi cambiamenti possono reagire in modi completamente diversi. Le ragioni per cui avviene tale dinamica sono complesse e articolate, e meriterebbero una trattazione approfondita che qui si sceglie di non affrontare.

E’ utile distinguere due tipologie di “crisi”, quella situazionale e quella evolutiva. Nel primo caso si tratta di avvenimenti che comportano una perdita per l’individuo, sia essa di natura materiale (ad es. economica), affettiva (ad es. un lutto o una separazione), sociale (ad es. il lavoro) o di salute (ad es. una malattia), tutte condizioni che minano profondamente il senso di sicurezza individuale. Le crisi evolutive invece sono collegate a processi di sviluppo e maturazione quali la pubertà, l’adolescenza, il matrimonio, la gravidanza, la nascita di un figlio, la menopausa, ecc. Talvolta le due circostanze critiche, situazionale ed evolutiva si sovrappongono, come nel caso di un trasferimento abitativo in un’altra città, oppure relativamente alla crescita dei figli.

Il processo entro cui avviene e si sviluppa una “crisi” consta di quattro fasi:

1. L’individuo viene rivestito da una situazione minacciosa e stressante che provoca una perturbazione dell’equilibrio individuale e, eventualmente, del proprio microsistema di appartenenza. Essa genera nell’individuo uno stato di ansia e sconforto, che la persona cerca di risolvere ricorrendo a strategia a lui congeniali in quanto già risultate utili in passato. Questi meccanismi abituali di cambiamento possono portare alla risoluzione della crisi;
2. Si assiste ad un aumento dell’ansia e dello sconforto, mentre sul piano comportamentale l’individuo tende ad agire secondo un meccanismo a “prove ed errori” senza un’adeguata riflessione, anzi con una crescente tendenza all’impulsività avente il fine unico di trovare sollievo;
3. Se ancora non si sono risolte ansia e sconforto esse aumenteranno ulteriormente, dando luogo ad un processo di disorganizzazione sia sul piano emotivo-cognitivo, che su quello comportamentale: a momenti di iperattività si alternano momenti di passività con fuga verso il passato, e l’attenzione è sovente posta su particolari irrilevanti. In questa fase la crisi può essere superata spesso unicamente attraverso una psicoterapia che consenta una ridefinizione dei significati personali;
4. A fronte del fallimento di tutti i precedenti tentativi di risoluzione, l’individuo vive un profondo senso di impotenza e fallimento personale. L’ansia eccede la finestra di tolleranza e sul piano sociale si assiste ad un vero e proprio ritiro. Questo è il momento in cui l’ideazione suicidaria può manifestarsi più di frequente.

Nel caso in cui si assista ad un’evoluzione della crisi depressiva verso l’intenzionalità suicidaria anziché verso un quadro cronico o uno scompenso psicotico, si possono ulteriormente delineare alcune fasi entro cui tale ideazione si svilupperebbe:

1. Nella fase della riflessione l’individuo inizia a pensare al suicidio, spintovi da aspetti intrapsichici e/o ambientali;
2. Nella fase dell’ambivalenza si realizza una vera e propria lotta fra l’istinto di autoconservazione e quello di autodistruzione. In questa fase possono essere fatti diversi annunci circa la propria intenzione anticonservativa; alcuni dati evidenziano infatti come chi tenti il suicidio nell’80% dei casi abbia dichiarato in precedenza di essere intenzionato a farlo; risulta altresì che la metà delle persone che si suicidano si siano rivolte ad un medico nel mese precedente, anche per motivi banali (Poeldinger, 1987);
3. Nella fase della decisione l’individuo transita in uno stato di apparente tranquillità, che spesso inganna relativamente ad un miglioramento clinico; la persona in questo momento ha lasciato alle spalle la propria ambivalenza, che sarebbe eccessivamente penoso riconsiderare.

INDIVIDUI A RISCHIO

E’ possibile delineare alcuni gruppi all’interno della popolazione che sono considerati come a rischio rispetto al suicidio, e si tratta di persone con Disturbo Depressivo, Disturbo Bipolare, Dipendenza da Alcool e Droghe, persone con Disturbo di Personalità (link video Disturbo Borderline), individui che hanno annunciato la propria intenzionalità suicidaria o che hanno già tentato agiti anticonservativi in passato (link video autolesionismo), persone anziane e sole. Questi fattori di rischio naturalmente vanno ad intrecciarsi con altri quali l’età, il sesso, la presenza di malattie terminali, lo status socio – economico, la presenza di legami interpersonali, ecc. D’altra parte, aspetti quali la coerenza (personale ed interpersonale) e l’ordine all’interno della propria esistenza e nelle proprie relazioni sociali rappresentano i migliori fattori di protezione di fronte ad un rischio suicidario.

PSICOTERAPIA: QUALI CARATTERISTICHE?

Un approccio terapeutico efficace nel trattamento di numerosi disturbi fra cui i Disturbi dell’Umore, come è quello Cognitivo – Comportamentale, risulta fondamentale nel trattamento tempestivo di individui a rischio suicidario. In queste situazioni particolarmente delicate è importante che il terapeuta eserciti le seguenti funzioni nel rapporto con il cliente, definite anche come triade attitudinale necessaria:

• Mantenere un contatto empatico (calore emotivo, autenticità);
• Fornire un sostegno attivo (psicoeducazione e interventi di rassicurazione);
• Programmazione a breve termine dell’intervento.

Un intervento psicoterapico che contempli al suo interno la triade sopracitata, unitamente ad un supporto farmacologico, offre le migliori opportunità di ottenere un miglioramento clinico (Beck A. T., 1972).

BIBLIOGRAFIA

• American Psychiatric Association, 2014, “DSM – 5 Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali”, Raffaello Cortina Editore;

• Beck A. T., 1967, “Depression: clinical, experimental and theoretical aspects”, Harper and Row, New York;

• Beck A. T., 1972, “Depressione: cause e trattamento”, Philadepia PA: Università della Pennsylvania Press, ISBN 978-0-8122-7652-7;

• Beck A. T., 1976, “Cognitive therapy and emotional disorders”, Lup, New York;

• Beck A. T. et al., 1979, “Cognitive therapy of depression”, The Guilford Press, New York;

• Poeldinger W., 1987, “Le problem medico-social de l’intervention en cas de crise et de la prise en charge des suicidaires”, Les Cahiers Medico-Sociaux, (31):1, 35 – 46;

• Ringel E., 1969, “Introduzione ai problemi della nevrosi”, Huber;

• Rezzonico G. F., 1989, “Aspetti della sindrome pre-suicidaria e principi di intervento”,  Tribuna Medica Ticinese, 54.

articolo scritto dal dott Simone Sottocorno